光泽清溪村：“五个一”医防融合模式织密山村健康网

东南网11月25日讯（通讯员 邓水印）“以前心脏不舒服要让儿子送我去乡卫生院，几十公里山路绕得人难受，现在村卫生所就能测心电图，上个月还有省里的专家到村里义诊，这日子踏实多了！”11月上旬，光泽县清溪村一体化村卫生所里，73岁的村民李伙秀拿着刚做的心电图报告单感慨道。

这个户籍人口1706人、在家仅331人的偏远山村，66％的在常住人口是老年人和慢性病患者，曾因“距乡卫生院24公里、县城医院49公里”的地理劣势，长期被“看病远、就医难”困扰。如今，当地以“4＋N”全民健康医防融合网格化服务为抓手，推行“五个一”健康工作模式，用“数据＋服务＋保障”的组合拳，为村民织起了一张“家门口的健康防护网”。

从“模糊台账”到“精准画像”，摸清山村健康“家底”

“刘阿姨，这几天膝盖好点了吗？这次把您的关节劳损病史补进档案，等等医生会帮您调整用药。”10月底，清溪村健康网格员邱金兰带着“4＋N”服务团队再次来到老人刘细香家。此前，清溪村虽有村民健康档案，但部分居民的基础信息、健康状况等记录不够准确。“没有准确的档案，医生上门服务就像‘盲人摸象’，没法精准对接需求。”清溪村文化特派员吴加志说。为了把“家底”摸清，村里组建了由“4＋N”团队＋村民小组长组成的入户小组，白天找在家老人、晚上等务农村民归家，逐户核实信息，不仅更新基础病史、用药情况，还为独居老人张贴印着紧急联系方式的“健康联系卡”。目前，清溪村331名在村居民健康档案更新率、重点人群标注率均达100％，且同步录入基卫信息系统，医生通过系统就能查看村民的既往诊疗记录，避免重复检查、用药冲突。

从“自付压力大”到“报销有兜底”，减轻就医负担

闽北山区不少偏远村落，年轻人纷纷进城务工谋生，留下大量老年群体驻守家园，“空心化”背景下，老年人看病贵、怕花钱的顾虑尤为突出，不少老人因担心住院费用负担重，常把小病拖成大病。为破解这一难题，今年初，清溪村从村集体经济中拿出3.094万元，为221名老人购置医疗补充保险。这份补充保险精准衔接现有保障体系，参保老人发生住院、门诊特殊病种治疗或意外受伤产生的费用，在经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等常规渠道报销后，个人自付部分每年最高还能再享受2000元补偿，形成“医保＋补充保险”的双重兜底格局。更让村民安心的是，保险公司承诺，在保险资金不“穿底”的前提下，每年报销结束后将重新测算成本，适时提高个人保障金额；未来随着参保覆盖面扩大，还将同步上调每人的保障额度，让村民能持续享受政策红利。目前，光泽县正积极探索并逐步推广至其他行政村，让更多像清溪村这样的偏远山村留守老人，都能享受到双重医疗保障带来的安心，打消群众“看病贵”的顾虑。

从“奔波两小时”到“家门口看专家”，打通服务堵点

“以前去县城看病，一大早就得起来赶班车，来回坐车贵不说，还得麻烦邻居照看家禽，现在专家来村里，在家门口就能调药！”10月16日，村民李大叔拿着省里专家开具的处方，难掩感激。为破解“奔波就医”难题，清溪村构建“省市专家巡诊　＋县乡团队下沉＋上门服务”的多层级诊疗体系，积极协调福建医科大学附属协和医院专家进村义诊；县、乡两级医生团队则每月定期下沉至村卫生所，开展常见病诊疗、用药指导、慢病随访；对偏远自然村行动不便的特殊群体，团队还会提前通过健康网格员摸排村民就医需求，安排专业对口的医生上门送诊送药。今年以来，清溪村已开展集中诊疗服务5次，为200余名村民提供诊疗服务；为行动不便村民提供上门服务7人次，解决了慢病调药、术后复查等实际问题。

从“没症状不检查”到“主动查健康”，守住疾病防线

今年9月上旬，乡卫生院体检队伍带着仪器设备到清溪村一体化卫生所，为村里的65岁及以上老年人、“三病”患者提供了1次免费体检，项目涵盖体格检查、腹部B超、心电图等。村医逐户通知体检时间及注意事项，确保了“应检尽检”。“要不是村里组织体检，我还不知道自己有慢性肾病！现在按时吃药，指标都正常了。”75岁的邱大伯是今年体检的“受益者”。起初他觉得“不难受不用做检查”，在村医的劝说下参与，查出慢性肾病早期，经过吃药控制，目前各项指标已恢复正常。据悉，此次体检共覆盖121位老年人及慢性病患者，筛查出21名慢病及重病患者，全部纳入重点监测，村医定期随访、调整用药。下一步，清溪村还将扩大体检范围，逐步覆盖青、中年人群体，以应对慢性病年轻化趋势。

从“小病拖成大病”到“急症快处置”，筑牢基层防线

清溪村距离县城医院远，慢病患者日常管理难、急症救治不及时曾是突出隐患。依托县域医共体胸痛中心、卒中中心等6大中心资源，在一体化村卫生所设立慢病门诊，构建“日常规范管理＋急症快速处置”的闭环服务，让慢性病患者实现“小病不出村、急症不耽误”。日常诊疗中，慢病门诊为每位患者建立专属管理台账，详细记录用药情况、血压血糖监测数据及随访轨迹，村医定期随访，对病情波动者通过远程会诊及时对接县医院专家，实时调整治疗方案，真正筑牢了基层健康防护的“最后一公里”。

通过“五个一”全民健康医防融合工作模式的实施，清溪村“未病早预防、小病不出村、大病有会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的目标初步实现。下一步，当地将持续强化健康协管队伍培训、扩大健康宣教覆盖面、增配便携式医疗设备，让“家门口的健康守护”更贴心有力。