让参保者健康收益最大化

在44个药品的谈判结果即将公布之际，国家层面的医保药品支付标准仍没有确切的出台时间。专家普遍预计，国家医保药品支付标准将对药品价格形成机制产生重大的影响，虽然人社部门反复强调并不管理药品价格，但医保药品支付标准确实会影响药品价格的形成。另一方面，在有限的筹资水平下，使参保者的健康收益最大化，可能成为一个更重要的原则，引导医保管理的价值取向。

低价药品不一定能节省医保支出

“城镇化发展、慢病、老龄化必定导致医疗费用不断攀升。”国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生技术评估研究室主任赵琨指出，目前，卫生总费用每年环比增长比GDP增长要快，每年向卫生领域投放的资金要快于国民经济的增长，按照这种速度增长，尽管卫生总费用占GDP值不是很高，今年也已达到5.6%。

“这种增长速度是否可持续下去？”赵琨表示，尽管已经实现医保全民覆盖，但依旧有40%以上的看病实际费用由个人负担。与此同时，在一定的医保基金总量下，当前有关疾病诊治的新技术、新药品不断出现，如何将这些新技术、新药品纳入基本医保体系，从而让老百姓更加公平可及地使用，全社会面临挑战。

因此，从控费的角度，医保管理部门在引入药物经济学时具有积极的一面。中山大学药学院医药经济研究所宣建伟介绍了广西壮族自治区医保部门的一个经典案例：2017年，该自治区将价格相对较高的口服诺维本纳入医保报销目录，与之形成对比的是同样在报销目录内、价格相对较低的静脉注射诺维本，美国FDA证实两者疗效一致。结果显示，口服诺维本一年疗程的花费为365元，而静脉注射诺维本一年疗程的花费达到3000多元，低价药品不一定能节省医保支出。

以最有限的资源实现最大的健康产出比

越来越多的药物经济学研究证明，一些高价的创新药由于临床疗效的突破，在缩短治疗疗程并减少并发症、后遗症的同时，也能在总体上减少医疗成本，进而节省医保基金支出。

“药物经济学跟经济学评估一模一样，也是一个投入和产出的评估，只不过这里的投入和产出是成本和健康的产出，它的目的实际上是平衡所有的疗效、安全性和经济性，最终以最有限的资源实现最大的健康产出比，这是药物经济学的根本。”宣建伟说，由于健康产出在很多时候难以准确衡量，因此国际上引入了质量调整生命年（QALY）的概念。

“根据这个概念，假设一位患者坐在轮椅上活了15年，效用值是0.6，临床经济学评估中不说他活了15年，说他只活了9个质量生命调整年，把他活得年数打折扣了。”宣建伟说。

在人社部社保所医保研究中心副主任董朝晖看来，健康产

出可以简化为购买一个质量调整生命年要花多少钱。“世界卫生组织有一个不成文的推荐，购买一个质量调整生命年可接受成本为人均GDP的1倍～3倍，具体到中国就是5万元～15万以内可以接受。”

这些理念正逐步向国内医保管理领域渗透并被接纳。复旦大学公共卫生学院胡善联教授指出，对药物经济学研究而言，一个新药进入市场后，首先要进行新老药物药效对比，进行成本、效益测算，对比毒性、生活质量、利用便捷性、患者依从性等，看新药能不能延长寿命。“非常重要一点，最后的评价是看质量调整生命年的结果。一般而言，如果购买一个质量调整生命年的成本超过人均GDP的3倍，那么这个药品就会在医保目录内被排除掉。”

基于科学、理性的工具所做出的决策，对个体而言可能意味着机会丧失，但对群体而言却是制度公平覆盖的体现。“这个问题虽然残酷，但医保基金必须要有成本效果的考量。”董朝晖说。

招标采购总体对药品价格的作用会弱化

人社部统计，当前已有上海、江苏、福建等14个省份开展了创新药谈判工作。在此过程中，充斥着利益的博弈。

“我国这么多的人口，这么大的医疗市场，全世界在关注中国。一家国外药企新研发了可以治疗丙肝的药物，去年给中国的报价是一个疗程54万元，谁能买得起？”赵琨回忆，“在谈判过程中，这家企业迅速在印度、巴西放‘气球’，说价格可以降。考验中国人到底有多少智商。”

专家期待，在药物经济学研究的基础上，综合考虑药品生产成本、临床疗效、市场供求关系、药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际使用情况，能够构建中国的药品定价与补偿政策框架，推动国家医保药品支付标准出台，进而提出新的药品价格形成机制。

“今后我国的药品价格主要形成机制可能逐渐从集中采购向支付标准过渡，而且逐渐形成以支付标准为核心的流通体系，换句话说，今后药品集中招采的行政功能将弱化，以医保药品支付标准为主流来提供服务。”中国药科大学丁锦希教授认为，今后招标采购总体对药品价格的作用会弱化。

“针对质量调整生命年的概念，当前国内没有中国本土公众或者患者的生活质量测定量表，对药物经济学研究提出了很大的挑战，需要进行更强有力的药物经济学研究能力的建设。”复旦大学公共卫生学院院长陈文说，在有限的筹资水平下，使参保者的健康收益最大化，可能成为一个更重要的原则，引领医保管理的价值导向。

陈文提出，在角色切换过程中，对于基金的行政管理部门或者经办人而言，更需要关注参保人的集体健康需要，怎么样以健康利益最大化为导向，更有效率地配置资源。在这个过程中不仅仅是药物经济学的引入，还需结合其他机制去引导供方更有效率地提供服务。